Схема-терапія нарцистичного розладу особистості: терапевтична стратегія щодо режиму Самовозвеличення і подолання знецінення

Терапевтичні виклики нарцистичного розладу особистості

Нарцистичний розлад особистості (НРО) є одним із найбільш складних і вимагаючих найвищої кваліфікації викликів у клінічній практиці. Пацієнти з НРО часто звертаються по допомогу в період кризи (наприклад, краху стосунків чи професійного статусу), відчуваючи, що звичні стратегії більше не спрацьовують, а повернути “себе минулого” - не виходить. Терапія потребує чутливості та кропіткого ставлення до емоційних потреб клієнта.

Схема-терапія (СТ) розглядає стратегію подолання таких кризових станів у клієнтів з НРО через призму досвіду адаптації до навколишнього середовища в дитячому віці. Тоді, в умовах незадоволених базових емоційних потреб - в безумовному прийнятті, безпечній прив'язаності та відчутті цінності особистості, сформувалася схема Дефективності/ Сорому. Це глибоке болісне внутрішнє переконання, яке було подолано в певний спосіб в дитинстві, в стані кризи знову проявилося, саме тому, що минулі стратегії виявилися неефективними в цей момент.

Характерними поведінковими стратегіями подолання є режим Відстороненого самозаспокоєння - це спроба зменшити вразливість, від'єднатися від тяжких почуттів за допомогою переїдання, зловживання алкоголем, психоактивними речовинами або надмірної залученості в активності, що дають тимчасове полегшення (комп’ютерні ігри, перепрацювання, серіали тощо).

Для того, щоб позбутися відчуття сорому, провокованого схемою, стратегія гіперкомпенсації формує режим Самовозвеличення - внутрішня броня, що приховує біль та транслює зовнішньому світу силу, впевненість, винятковість. Це допомагає позбутися внутрішнього болю, але одночасно створює перешкоду для відчуття “власного Я”, може завдавати болю оточуючим. Оскільки, зовні оточуючі бачать тільки результат: демонстрацію сили та домінації, емоційну дистанцію, іноді байдужість.

Мета цієї статті - познайомити наше професійне ком’юніті схема-терапевтів зі стратегією роботи з коупінгами гіперкомпенсації: формуванням терапевтичного стосунку, адаптацією обмеженого батьківства, подоланням деструктивних проявів режимів, задоволенням базових емоційних потреб даної категорії клієнтів.

Зміст статті:

• Теоретичні основи: дезадаптивні схеми та режими при нарцистичному розладі особистості
• Ранні дезадаптивні схеми НРО
• Режим Самовозвеличення
• Режим Відстороненого самозаспокоєння 
• Схема-терапевтична стратегія в роботі з НРО
• Обмежене батьківство
• Емпатична конфронтація
• Практичні поради: утримання меж та подолання знецінення
• Техніка "Називання режиму" 
• Подолання знецінення: емпатична конфронтація
• Утримання меж в терапевтичному стосунку
• Управління контрперенесенням у терапевта
• Типові коупінгові реакції у терапевта
• Здоровий дорослий терапевта
• Навчання та професійний розвиток

Теоретичні основи: дезадаптивні схеми та режими при нарцистичному розладі особистості

Ранні дезадаптивні схеми при НРО

Наведемо основні, але не виключні ранні дезадаптивні схеми, які ви можете зустріти у клієнтів з НРО. 

• Дефективності/ Сорому: при наявності цієї схеми людина глибоко переконана у своїй внутрішній ваді, неповноцінності або непривабливості. Зазвичай, ця схема формується через критику, приниження та знецінення дитини при відсутності безпечного, стабільного емоційного зв’язку та налаштування на емоційні потреби дитини. 
• Емоційна Депривація: Відчуття, що основні емоційні потреби (в емпатії, розраді) ніколи не будуть задоволені. В досвіді таких дітей - орієнтація важливих дорослих на зовнішні прояви “успіху” дитини - гарна зовнішність, добрі оцінки, спортивні досягнення, тощо - аніж те, що дитина відчуває. Внутрішній світ повністю ігнорується, а за будь-яку “неідеальність” дитину критикують та принижують. 
• Привілейованість/ Грандіозність: ця схема характеризує переконання в тому, що клієнт має право на особливе ставлення та вихід за межі загальноприйнятих правил. Може здаватись, що привілейованість, дефективність та емоційна депривація не можуть співіснувати разом. Але, насправді, в досвіді цих дітей є ігнорування емоційних потреб та вразливості, в той же час акцент на зовнішній лоск, привабливість, демонстрацію успішності для оточуючих. Така дитина прагне бути “краща за всіх” щоб відчувати прийняття та любов, а вразливі почуття ігнорувати.
  

Режим Самовозвеличення

Режим Самовозвеличення – активна та сильна “броня” від внутрішнього болю та неприйняття. Цей режим робить усе, щоб клієнт більше не відчував себе “недостатньо хорошим”, не відчув сором чи дефективність. Відповідно, в терапевтичному процесі цей режим виходить на перший план і може саботувати зміни, коли ми намагаємося доторкнутися до болісного досвіду, вразливості, почуттів. 

Деякі прояви режиму на сесії:

• Знецінення кваліфікації терапевта.
• Демонстрація інтелектуальної переваги, повчання терапевта.
• Ігнорування правил і меж (запізнення, затримки, вимоги особливого ставлення).
• Різкі зміни ставлення: перехід від ідеалізації фахівця до різкого розчарування в ньому.

Як ви вже дізналися про концептуалізацію схем і режимів в схема-терапії НРО, знецінення – це не напад, а захисний маневр, направлений на подолання внутрішнього болю. 

Режим Відстороненого самозаспокоєння

Якщо у взаємодії з людьми клієнт із НРО зазвичай використовує Самовозвеличення як активний щит, то залишаючись наодинці, він часто занурюється у Відсторонене самозаспокоєння. Це стратегія досягнення емоційного “оніміння”, направлена на уникнення контакту з внутрішнім болем, соромом, почуттям дефективності. Використання цього режиму дає можливість втекти від болю та відчути комфорт і стишення. Цей режим має негативні наслідки як для самого клієнта так і для його оточення: метаболічні наслідки переїдання, наслідки вживання психоактивних речовин, алкоголю тощо. А справжня близькість із оточуючими та самим собою так і не відбувається.

На практиці це проявляється через компульсивні дії, які допомагають «вимкнути» почуття: 

• надмірне занурення в роботу 
• скролінг стрічки новин 
• переїдання
• зловживання алкоголем 
• вживання ПАР
  

Це не пошук задоволення, а відчайдушна спроба анестезувати внутрішню порожнечу. У терапевтичному процесі цей режим стає серйозною перепоною, адже створює ілюзію стабільності, за якою стає недосяжною потреба у справжньому зціленні.

Схема-терапевтична стратегія в роботі з НРО

Схема-терапія НРО пропонує дотримання балансу між емпатією до вразливості та покроковим подоланням дезадаптивної коупінгової поведінки. Дослідники терапії НРО, А. Арнтц та Дж. Янг, В. Бехарі пропонують дотримуватися балансу між двох ключових стратегій - обмеженого батьківства та емпатичної конфронтації.

Обмежене батьківство в терапії НРО

Цей підхід спрямований на Самотню/ Вразливу Дитину та задоволення її базової потреби у визнанні, прийнятті та безпечному зв'язку. Терапевт вчиться бачити за режимом Самовозвеличення справжні почуття та потреби клієнта.

Наприклад, важливо валідувати болісні відчуття “Я бачу, як Вам важко, коли Ви відчуваєте, що Ваші зусилля не приносять результатів. Це болісне відчуття".

Терапевту важливо утримувати баланс, оскільки надмірна безмежна емпатія працює на зміцнення іншої схеми, схеми Особливого статусу та прав.

Емпатична конфронтація в терапії НРО

Цей підхід спрямований на обмеження деструктивних проявів коупінгових режимів - Відстороненого Заспокоєння та Самовозвеличення шляхом конфронтації в емпатійний спосіб тих проявів режимів, які призводять до негативних наслідків.

Наприклад, якщо клієнт порушує часові проміжки терапевтичної сесії терапевт в емпатичний, але твердий спосіб зазначає, що дотримання часових меж є важливим і їх порушення не буде прийнято. 

Цей підхід використовують з метою показати, що безпечний зв’язок можливий без домінування та знецінення.

Важливо, що конфронтація направлена на прояви режиму, а не особистість клієнта.

Практичні поради: утримання меж та подолання знецінення

Знецінення – один зі складних викликів для терапевта в професійній діяльності. Схема-терапія вчить як не сприймати його особисто, а також, як зберегти терапевтичну позицію та використати вразливий момент для терапевтичних змін у клієнта. 

Техніка "Називання Режиму" 

Коли клієнт вже орієнтується в “мові схема-терапії”, ви можете використати техніку, яка дає можливість опрацювати те, що відбувається в стосунку терапевт-клієнт під час сесії.

Терапевт зберігає терапевтичну позицію та називає режим, який активувався у клієнта, а далі пропонує опрацювати цей режим за допомогою технік.

Наприклад*:
К.: "Ваші запитання занадто примітивні, Ви, очевидно, не до кінця розумієте мою ситуацію."

Т.: «Я чую, що мої запитання здаються вам занадто простими, і я ціную вашу чесність. Проте я помічаю, як зараз активується частина вас (режим Самовозвеличення), яка ставить під сумнів мою компетентність. Я розумію, що це дуже надійний захист, який уводить нас від контакту з вашою вразливістю. Але, водночас, це знецінення створює стіну між нами та заважає мені справді вам допомогти. Давайте спробуємо відкласти цей захист і подивитися, що за ним стоїть?»

*Цей та інші приклади опрацьовуються на тренінговій програмі “Усвідомлене навмисне навчання для психотерапевтів”.  

Подолання знецінення: емпатична конфронтація 

Якщо своєю метою терапевт ставить встановлення меж для режиму Самовозвеличення, який знецінює терапевта, ми можемо використати емпатичну конфронтацію.

Наприклад:

1. Емпатично приєднатись до потреби, яка стоїть за режимом Самовозвеличення. “Я чую, що для вас важливо відчувати, що я вас розумію. І як ваш терапевт, я щиро хочу зрозуміти, що зараз з вами відбувається”.
2. Конфронтувати режим Самовозвеличення: “Втім, коли ви говорите зі мною таким тоном, мені складно розуміти вас. Моя людська частина хоче дистанціюватись від вас. Але мені так важливо відчувати з вами зв’язок”.
3.  Питання-міст з поточним контекстом життя клієнта: “Чи не може бути так, що дещо схоже відбувається в в ваших конфліктах з дружиною?”

Ця техніка має кілька важливих цілей. По-перше, вона в емпатичний спосіб допомагає клієнту усвідомити власну поведінку, яка спричиняє дискомфорт терапевту. По-друге, вона підкреслює емпатію та бажання терапевта зберегти зв’язок з клієнтом. По-третє, вона допомагає клієнту усвідомити, що така його поведінка може бути причиною проблем і в інших сферах його життя. 

Утримання меж в терапевтичному стосунку

Реалістичні межі та самоконтроль є базовими емоційними потребами, яких дитина потребує з народження. Як надмірний тиск, контроль та обмеження, так і їх нестача викликають в дитини дискомфорт, відсутність відчуття передбачуваності та опори. Відповідно, в терапевтичному стосунку ми прагнемо надати клієнту досвід встановлення здорових меж, які будуть утримуватися і клієнтом, і терапевтом. 

Навчання балансу у встановленні здорових меж потребує навчання терапевта та супервізійного і інтервізійного супроводу. Наведемо приклад утримання меж в разі запізнення клієнта на сесію:

К.: “Не розумію, чому не провести мені повну сесію. Я спізнився через робочі моменти, мені є чим важливим поділитися, а ви не хочете приділити мені повноцінну годину. Це все ж мої права і потреби. Я керівник в своїй компанії, але і не очікував щоб ви це зрозуміли, ви ж всього лиш терапевт”.

Т.: “Я не можу вам приділити додатковий час, оскільки це буде нечесно по відношенню до мого наступного клієнта (або до мене). Очікування, що до вас має бути особливе ставлення - частина проблеми побудови стосунків з колегами та рідними. Я розумію, що в дитинстві вас вчили, що ви можете робити все що завгодно без наслідків, начебто маєте особливі привілеї та персональні правила. Це не ваша провина, але це те, з чим ми маємо працювати, якщо хочемо, щоб ваші стосунки були ефективними. Стосунки передбачають взаємовіддачу, певні обмеження та наслідки.   

Управління контрперенесенням у терапевта

Прояви режиму Самовозвеличення у клієнта часто активує власні схеми терапевта, зокрема Схему Дефективності/ Сорому та Пошуку визнання. Для ефективної практики терапевту важливо вчитися управляти контрперенесенням.

Типові коупінгові реакції терапевта

Захист. Це фізіологічне бажання будь-якої людини, яка переживає знецінення. Проявляється бажанням довести свою компетентність (наприклад, почати цитувати дослідження чи книги, пройдені навчання, тощо). В такій ситуації втрачається терапевтична позиція і призводить до укріплення деструктивних режимів як клієнта, так і терапевта. 

Реакція відсторонення/ гніву. Терапевт відчуває власну вразливість, некомпетентність, а також відчуває приниження і прагне уникнути цих почуттів. Це може проявитися переходом на підвищений голос, припиненням сесії, внутрішнім уникненням шляхом відсторонення від контакту. Для клієнта це ще одне підтвердження переконання, що його знову відкидають через “неідеальність”, а для терапевта - посилення відчуття вразливості з болісними почуттями. 

Здоровий Дорослий Терапевта

Для подолання контрперенесення терапевт повинен зберегти терапевтичну позицію лишаючись в режимі Здорового Дорослого. Наприклад, можна використати практику “Внутрішній діалог”:

У момент знецінення зробити коротку паузу і звернутися до свого внутрішнього стану та сказати собі: "Я в безпеці, його слова - це його захисний коупінг, направлений мене відштовхнути. Я - терапевт, я знаю як діяти. Я зможу це подолати”. 

Залишатися в режимі Здорового Дорослого важливо, оскільки тільки в ньому ми можемо бути ефективними в своїй практиці, відчуваючи потреби клієнта та співналаштування. В цьому режимі ми можемо відчувати клієнта в кожний момент терапевтичного процесу та обирати необхідні інтервенції

Для ефективної роботи з НРО важливою є супервізія. Супервізор допомагає терапевту ідентифікувати моменти, коли він виходить із ролі Здорового Дорослого і потрапляє в режими своєї Вразливої Дитини, Внутрішнього Критика, або коупінгів. 

Однією з цілей терапії є формування здатності клієнта витримувати реальність недосконалості терапевта, інших людей і свою власну, формувати стосунок не використовуючи деструктивні поведінкові стратегії знецінення, самовозвеличення та ін.

Навчання та професійний розвиток

Клієнти з нарцистичним розладом особистості потребують чутливості, компетентності, стійкості терапевта.

Український інститут схема-терапії пропонує навчальні програми, направлені на формування професійних навичок та компетентностей схема-терапевтів.

Зверніть увагу на наступні програми, направлені на формування навичок терапії НРО: 

• Майстер-класи, тренінги, семінари - короткі програми, направлені на всеосяжне вивчення окремих розладів, зокрема НРО, від діагностики та диференційної діагностики до практичних навичок та подолання терапевтичних викликів. 
• Практичний курс “Школа схема-терапевта” - цілісна послідовна програма, яка передбачає набуття учасниками практичних компетентностей, необхідних для ведення клієнтів від початку терапії, до завершення (I-IV фази терапії).
• Тренінгова програма “Усвідомлене навмисне навчання для психотерапевтів”, що включає покрокове, з наростанням складності, опанування професійних навичок, які є необхідними для якісної практики з кейсами будь-якої складності. 

Автор статті:  Дарина Рахубовська - Віце-президентка ISST (International Society of Schema Therapy) Акредитована тренерка-супервізорка ISST, акредитована схема-терапевтка підвищеного рівня акредитації, Співзасновниця Українського інституту схема-терапії (УІСТ)

Більше матеріалів на сторінці "Корисне"